I. Introdução

Nosso tema de estudo é QUALIDADE DE VIDA.
Pertence às ciências da saúde e está na área da “Promoção à Saúde”, que vem sendo foco de intensas ações por parte dos governos dos países signatários das cartas de intenção de Alma-Ata (1978) e Ottawa (1986) da Organização Mundial da Saúde (OMS).
“Promoção da Saúde é o nome dado ao processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria da qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle desse processo [ a fim de ] atingir um estado completo de bem-estar físico, mental e social.” (OMS,1986)
“O Grupo de Qualidade de Vida da divisão de Saúde Mental da OMS definiu Qualidade de Vida como "a percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações" (WHOQOL GROUP, 1994). É per se, uma área bastante ampla que admite o trabalho de várias especialidades médicas e paramédicas.
As áreas de atuação dessas possíveis especialidades costumam variar num continuum vai desde a moradia da pessoa identificada como sujeito da intervenção até o consultório particular – ou laboratório – do profissional envolvido no atendimento ou na pesquisa.
Mesmo sabendo que isto representa uma ínfima fatia da Promoção à Saúde, para o cumprimento desta tarefa escolar, procuraremos fazer um retrato sucinto e quiçá fidedigno de uma fatia da fatia da fatia, isto é, do trabalho que vimos desenvolvendo no Consultório Particular de Psicologia, trabalho este que estamos desenvolvendo desde 1990.

II. Contexto: a Vida Seca

“Na planície avermelhada os juazeiros alargavam duas manchas verdes. Os infelizes tinham caminhado o dia inteiro, estavam cansados e famintos.
(...)
Arrastaram-se para lá devagar, Sinhá Vitória como o filho mais novo escanchado no quarto e o baú de folha na cabeça, Fabiano sombrio, cambaio, o aio a tiracolo, a cuia pendurada numa correia presa ao cinturão, a espingarda de pederneira no ombro. O menino mais velho e a cachorra Baleia iam atrás.
Os juazeiros aproximaram-se, recuaram, sumiram-se. O menino mais velho pôs-se a chorar, sentou-se no chão.
- Anda condenado do diabo, gritou-lhe o pai.
Não obtendo resultado, fustigou-o com a bainha da faca de ponta. Mas o pequeno esperneou acuado, depois sossegou, deitou-se e fechou os olhos. Fabiano ainda deu-lhe umas pancadas e esperou que ele levantasse. Como isso não acontecesse, espiou os quatro cantos, zangado, praguejando baixo.
A caatinga estendia-se, de um vermelho indeciso salpicado de manchas brancas que eram ossadas, O vôo negro dos urubus fazia círculos altos em redor dos bichos moribundos.
O pirralho não se mexeu, Fabiano desejou matá-lo. Tinha o coração grosso, queria responsabilizar alguém pela sua desgraça. A seca aparecia-lhe como um fato necessário – e a obstinação da criança irritava-o. Certamente esse obstáculo miúdo não era culpado, mas dificultava a marcha, e o vaqueiro precisava chegar, não sabia onde.
(...)
Pelo espírito atribulado do sertanejo passou a idéia de abandonar o filho naquele descampado. Pensou nos urubus, nas ossadas, coçou a barba ruiva e suja, irresoluto examinou os arredores. Sinhá Vitória estirou o beiço indicando vagamente uma direção e afirmou, com alguns sons guturais que estavam perto. Fabiano meteu a faca na bainha, guardou-a no cinturão, acocorou-se, pegou no pulso do menino, que se encolhia, os joelhos encostados no estômago, frio como um defunto. Aí a cólera desapareceu e Fabiano teve pena. Impossível abandonar o anjinho aos bichos do mato. Entregou a espingarda a Sinhá Vitória, pôs o filho no cangote, levantou-se, agarrou os bracinhos que lhe caíam sobre o peito, moles, finos como cambitos. Sinhá Vitória aprovou esse arranjo, lançou de novo a interjeição gutural, designou os juazeiros invisíveis.
E a viagem prosseguiu, mais lenta, mais arrastada, num silêncio grande.
Ausente do companheiro, a cachorra Baleia tomou a frente do grupo. Arqueada, as costelas à mostra, corria ofegando, a língua fora da boca. E de quando em quando se detinha, esperando as pessoas que se retardavam.
Ainda na véspera eram seis viventes, contando com o papagaio. Coitado, morrera na areia do rio, onde haviam descansado, à beira de uma poça: a fome apartara demais os retirantes e por ali não existia nem sinal de comida. Baleia jantara os pés, a cabeça, os ossos do amigo, e não guardava lembrança disto.
(...)
Sinhá Vitória, queimando o assento no chão, as mãos cruzadas segurando os joelhos ossudos, pensava em acontecimentos antigos que não se relacionavam: festas de casamento, vaquejadas, novenas, tudo uma confusão.
(...)
As manchas dos juazeiros tornaram a aparecer, Fabiano aligeirou o passo, esqueceu a fome, a canseira e os ferimentos . As alpercatas dele estavam gastas nos saltos, e a embira tinha-lhe aberto entre os dedos rachaduras muito dolorosas. Os calcanhares, duros como cascos, gretavam-se e sangravam.
Num cotovelo do caminho, avistou um canto de cerca, encheu-o a esperança de achar comida, sentiu desejo de cantar. A voz saiu-lhe rouca, medonha. Calou-se para não estragar a força. Sinhá Vitória acomodou os filhos, que arriaram como trouxas, cobriu-os com molambos. O menino mais velho, passada a vertigem que o derrubara, encolhido sobre as folhas secas e a cabeça encostada a uma raiz, adormecia, acordava.
(...)
Estavam no pátio de uma fazenda sem vida.
O curral deserto, o chiqueiro das cabras arruinado e também deserto, a casa do vaqueiro fechada, tudo anunciava abandono. Certamente o gado se finara e os moradores tinham fugido.
(...)
A caatinga ressuscitaria, a semente do gado voltaria ao curral, ele, Fabiano, seria o vaqueiro daquela fazenda morta. Chocalhos de badalos de ossos animariam a solidão. Os meninos, gordos, vermelhos, brincariam no chiqueiro de cabras, Sinhá Vitória vestiria saias de ramagens vistosas. As vacas povoariam o curral. A caatinga ficaria toda verde.”
(Extraído do romance Vidas Secas de Graciliano Ramos)

III. Objeto do Estudo

Dada a natureza desta tarefa , os sujeitos da nossa intervenção são: Fabiano, vaqueiro nordestino, Sinhá Vitória, sua mulher, dona de casa, o filho mais velho a cachorra Baleia. Todos eles, retirantes nordestinos.
O filho mais novo, que no excerto acima aparece no colo de Vitória, embora possa ser objeto de atenção primária em pediatria, será deixado de lado nesta oportunidade para não tornar nossa tarefa muito extensa.

IV. As Disciplinas

Em uma avaliação primeira e sumária (diagnóstico inicial) observamos ser possível a intervenção das seguintes disciplinas: Medicina, Psicologia, Medicina Veterinária, Serviço Social e Direito.
Considerando a afirmação “não existe interdisciplinaridade sem disciplinas” e também a característica peculiar deste trabalho, vamos, inicialmente, deixar bem claro de quê trata cada disciplina.

1. Medicina
É “a arte e ciência de diagnósticos e tratamentos de doenças e a manutenção da saúde.” (Dorland’s, 1974).
Uma das especialidades da medicina é a psiquiatria.

1.1. Psiquiatria
É o “segmento da medicina que se dedica ao estudo, tratamento e prevenção de doenças mentais.” (Dorland’s, 1974)
Usualmente chamamos PSICOTERAPIA o tratamento em Medicina Comportamental que não se utiliza de medicações PSIQUIATRIA o tratamento que faz uso de medicações psicotrópicas.

1.2. Dermatologia
“Especialidade médica que se ocupa do diagnóstico e tratamento clínico-cirúrgico das doenças que acometem a pele.
A especialidade engloba ainda as doenças que acometem os anexos cutâneos: cabelos e unhas, bem como as mucosas (boca e genitais)” (Wikipédia, 2009).

2. Psicologia
“Hoje, a psicologia é definida como a ciência do comportamento e dos processos mentais.” (Hockenbury, 2003:3)

Dentro da psicologia, encontraremos a especialidade “Psicologia Clínica”, que costuma praticar uma ou várias modalidades de terapias.

2.1. Psicologia Social
Psicologia Social é considerada a “ciência que se ocupa do estudo da interação entre os processos sociais e psicológicos para explicar o comportamento das pessoas e dos grupos a que pertencem.” (MAISONNEUVE, 1993)

2.2. Psicoterapia
É definida como “tratamento destinado a produzir um resultado mental através [de ações] predominantemente mentais do que físicas [tais como sugestão, persuasão, reeducação, reafirmação e apoio” (Dorland’s, 1974)

Existem várias abordagens em psicoterapias reconhecidamente eficazes.
Neste trabalho, abordaremos uma delas, a psicoterapia cognitivo-comportamental, que surgiu da fusão dos conceitos do Behaviorismo de John B. Watson (1878-1958) e do Cognitivismo, um forte movimento ocorrido na década de 1960.

Psicoterapia Cognitivo-comportamental
A Psicoterapia Cognitivo-comportamental é uma abordagem em psicoterapia criada por Aaron Beck na década de 1960, influenciado por Adler (1936), Horney (1950), Ellis (1962), Meichenbaum (1973), Mahoney (1974) e Brandura (1977), desenvolveu a terapia cognitiva, na qual está presente a teoria do processamento da informação.
A mesma sustenta que a informação adquirida é modificada e armazenada até que seja recuperada e utilizada no comportamento cujos princípios são:

1º. PRINCÍPIO “A terapia cognitiva se baseia em uma formulação em contínuo desenvolvimento do paciente e de seus problemas em termos cognitivos.”

2º. PRINCÍPIO “A terapia cognitiva requer uma aliança terapêutica segura.” (Beck, 1977:21)
PRINCÍPIO “A terapia cognitiva enfatiza a colaboração ativa.” (Beck, 1977:22)

3º PRINCIPIO “A terapia cognitiva é orientada para meta e focalizada em problemas.” (Beck, 1997:22)

4º.PRINCIPIO “A terapia cognitiva inicialmente enfatiza o presente.” (Beck, 1997: 22)

5º.PRINCÍPIO “A Terapia Cognitiva é educativa, visa ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta e enfatiza a prevenção de recaída” (Beck, 1997: 23).

6º.PRINCÍPIO “A terapia cognitiva visa ter um tempo limitado.” (Beck, 1997:22)

7º.PRINCÍPIO “As sessões de terapia cognitiva são estruturadas.”

8º.PRINCÍPIO “A terapia cognitiva ensina os pacientes a identificar, avaliar e responder a seus pensamentos e crenças disfuncionais.” (Beck, J. 1997. p. 24)

9º. PRINCÍPIO “A terapia cognitiva utiliza uma variedade de técnicas para mudar pensamento, humor e comportamento.”
(Beck, J. 1997: 24)

2.3. Psicologia (Psicoterapia) Positiva
“ - O que há de certo com as pessoas?”
A pergunta acima é a pergunta fundamental da Psicologia Positiva.
“Psicologia Positiva, é o enfoque científico e aplicado da descoberta das pessoas e da promoção e funcionamento positivo” (Snyder, 2009:17)

“ A psicologia não é apenas o estudo da fraqueza e do dano, mas também o estudo da qualidade e da virtude. Tratar não significa apenas consertar o que está com defeito, mas também cultivar o que temos de melhor.
Aprendemos que patologizar não nos aproxima da prevenção de transtornos graves. Os grandes avanços na prevenção vieram principalmente da construção de uma ciência voltada à promoção sistemática da competência dos indivíduos.
Descobrimos que há um conjunto de qualidades humanas que são os mais prováveis parachoques contra a doença mental: coragem, otimismo, habilidade interpessoal, ética no trabalho, esperança honestidade e perseverança. “Grande parte da tarefa de prevenção será criar uma ciência das qualidades humanas, cuja missão seja estimular essas virtudes nos jovens.” (Seligman, 1998:2)

Medicina Comportamental
É um campo bastante amplo que envolve uma vasta gama de técnicas cujo denominador comum percorre um continuum que vai desde a qualidade de vida até a condição de saúde de uma pessoa . Ainda de acordo com Leite (2005) “toda a técnica que envolve modificação de comportamento ou produção de estados alternativos de consciência no sentido de promover saúde, poderia ser considerada uma técnica da medicina comportamental”.
De acordo com Leite (2005), primeira definição de Medicina Comportamental foi proposta por Schwartz e Weiss (1978), em um artigo publicado na Psychosomatic Medicine da seguinte forma:

“Medicina Comportamental é o campo relacionado com o desenvolvimento das ciências do comportamento e técnicas relevantes para o entendimento da saúde e da doença e a aplicação desse conhecimento e dessas técnicas para o diagnóstico, prevenção, tratamento e reabilitação.”

Outras definições se sucederam até que, atualmente, de acordo com a 25ª edição do Dicionário Médico de Stedman, Medicina Comportamental se define como “Campo interdisciplinar relacionado com o desenvolvimento e a integração da ciência comportamental e biomédica; conhecimento e técnicas relevantes para a saúde e a doença, bem como para aplicação na profilaxia, no diagnóstico, no tratamento e reabilitação”.
Dentre as técnicas que se destacam menciona-se: (a) exercícios respiratórios e técnicas de relaxamento; (b) técnicas de biofeedback; (c) técnicas envolvendo estados alternativos de consciência tais como meditação e hipnose; terapias cognitivo-comportamentais e protocolos múltiplos de treinamento.

Fonoaudiologia
“Especialidade médica que compreende o estudo da fonação e da audição, de seus distúrbios e formas de tratamentos. Terapia da fala.” (Houaiss, 2007)

Medicina Veterinária
“Medicina dos animais, especialmente os domésticos” (Dorland’s, 1974). “Tipo de medicina pertencente aos animais domésticos e suas doenças.” (Ferreira, 1974)

Assistência Social
“Serviços gratuitos, de naturezas diversas, que o Estado presta aos membros da comunidade social, atendendo às necessidades públicas; assistência pública.” (Ferreira, 1974)

Life-coaching
“O termo coachig é originário da arena dos esportes, mas agora é uma nova profissão, claramente distinta de aconselhamento profissional, treinamento, mentroring , terapia e consultoria” (O’Connor, 2008).
Ele é um conjunto de recursos que é capaz de ajudar alguém a desempenhar uma nova tarefa, melhorar o desempenho, desenvolver uma habilidade ou resolver um problema.

Direito
“Ciência das normas obrigatórias que disciplinam as relações dos homens em sociedade; jurisprudência. Conjunto de normas jurídicas vigentes num país.” (Ferreira, 1999)

Direito Agrário: ramo composto de normas imperativas e supletivas, que rege relações emergentes da atividade do homem sobre a terra, observados os princípios de produtividade e justiça social.

Engenharia
“Já se disse que "Engenharia é tão-somente aplicação da física aliada ao bom-senso" (Antônio Máximo Ribeiro da Luz, Professor Emérito da UFMG (Belo Horizonte – MG).
Com os mais recentes avanços da ciência e da tecnologia, pode-se aperfeiçoá-lo: Engenharia é aplicação prática de algum conhecimento especializado aliado ao bom-senso.
“A Engenharia Sanitária é o ramo da engenharia que trata da exploração e do uso da água, dos projetos e das obras de saneamento básico e de saneamento geral, tais como sistemas de abastecimento de água, de esgotos sanitários , de limpeza urbana, aí incluídos os sistemas de tratamento. ” (Wikipédia, 2009)
O engenheiro sanitarista deve ter ampla formação nas áreas ambiental, de Hidráulica, de Hidrologia e de recursos hídricos, pois planeja e orienta o uso da água de bacias hidrográficas, elaborando Planos Diretores de Abastecimento de Água, de Esgotos Sanitários e de Bacias Hidrográficas. Ele também desenvolve planos de redes de água e de esgotos, irrigação e drenagem, além de projetar canais. Este profissional também pode acompanhar a operação de Estações de Tratamento de Águas (ETA's ) e de Estações de Tratamento de Esgotos (ETE's) que tratam águas poluídas ou contaminadas.

V. Intervenção: das Vidas Secas às Secas da Vida

Intervir em Fabiano, em cada um dos membros de sua família e na família como um todo é, antes de mais nada, irrigar suas vidas; verdejar suas almas.É fazer pertencer a todos a mesma alegria de Baleia; é criar condições para que a esperança latente venha a furo em cada um e em todos.
Depois, tratar suas doenças, depois, tomar posse da propriedade rural; depois, prospectar água e irrigar a caatinga da fazenda.
Depois, gradear, arar, semear, dar de comer e de beber para o gado; dar estudo para as crianças.
Para isso, entendemos que o conceito principal da Psicologia Positiva - valorizar e desenvolver as virtudes (companheirismo, solidariedade), e a ética - nos fornece importante referencial teórico ara esse tipo de intervenção. Estas virtudes ficam nítidas no trecho abaixo, onde nota-se claramente que Fabiano e Baleia mantêm a perseverança apesar da privação de água e principalmente de comida:

Aí a cólera desapareceu e Fabiano teve pena. Impossível abandonar o anjinho aos bichos do mato.

A caatinga ressuscitaria, a semente do gado voltaria ao curral, ele, Fabiano, seria o vaqueiro daquela fazenda morta. Chocalhos de badalos de ossos animariam a solidão. Os meninos, gordos, vermelhos, brincariam no chiqueiro de cabras, Sinhá Vitória vestiria saias de ramagens vistosas. As vacas povoariam o curral. A caatinga ficaria toda verde.

Ausente do companheiro, a cachorra Baleia tomou a frente do grupo. Arqueada, as costelas à mostra, corria ofegando, a língua fora da boca. E de quando em quando se detinha, esperando as pessoas que se retardavam.

Também destacamos para este trabalho o conceito de Medicina Comportamental, que tomaremos como referencial técnico.
Entendemos que uma intervenção que atenda o disposto na definição de Promoção de Saúde da OMS deve fazer ter, em qualquer uma das especialidades ou a profissão que atue a intenção de fazer com que Fabiano, e cada membro da sua família, crie condições para:

1) Superar a crise atual, desencadeada pela variável interveniente extrínseca “seca”, alheia à vontade do chefe e da família de forma a sair da condição de retirante;
2) Uma vez superada a crise, desenvolver a consciência de ações preventivas que possam, senão evitar, pelo menos minimizar impactos de secas vindouras, de forma não tornarem a chegar às condições críticas retratadas em II;
3) Aprender e desenvolver postura proativa desde o início do tratamento, de forma a conquistar desenvolvimento auto-sustentável e sem a interferência do Estado.
O trabalho poderia começar por fornecer água, comida e abrigo provisório.
Em seguida, avaliação médica pois, além da desnutrição há nítido sofrimento físico, vide abaixo:

Sinhá Vitória, queimando o assento no chão, as mãos cruzadas segurando os joelhos ossudos

As manchas dos juazeiros tornaram a aparecer, Fabiano aligeirou o passo, esqueceu a fome, a canseira e os ferimentos . As alpercatas dele estavam gastas nos saltos, e a embira tinha-lhe aberto entre os dedos rachaduras muito dolorosas. Os calcanhares, duros como cascos, gretavam-se e sangravam.
Em seguida, sugerimos uma abordagem para promoção da saúde de Fabiano, Vitória e os filhos nos moldes pluriprofissionais e interdisciplinares em medicina, poderia ser realizada com base em alguns passos, cuja ordem, não rígida, apresentamos abaixo:

1º. Medicina e Nutrição
2º. Medicina Veterinária e nutrologia canina
3º. Psicologia
4º. Assistência Social
5º. Fonoaudiologia
6º. Assistência Judiciária
7º. Engenharia Sanitária

Dada a natureza deste trabalho dividiremos nossa proposta de intervenção em dois blocos sendo o primeiro denominado bloco das intervenções pluriprofissionais – caracterizado por ações de disciplinas de uma mesma área, a Medicina – e o segundo bloco denominado bloco das intervenções interdisciplinares - caracterizado por ações complementares de profissões distintas.

Intervenção Multiprofissional

PRIMEIRO BLOCO
Uma intervenção emergencial onde várias disciplinas da Saúde atuariam da seguinte forma:
a) Atenção Terciária em Medicina de Humanos: tratamento das doenças de cada um dos membros da família;
b) Atenção Terciária em Medicina Veterinária: tratamento das supostas doenças da cadela Baleia;
c) Avaliação Nutricional e Ações de nutrologia para humanos e para animais.

SEGUNDO BLOCO
Intervenções de prevenção e manutenção da saúde onde atuar-se-ia da seguinte forma:
a) Assistência Social para a família;
b) Avaliação fonoaudiológico para Vitória;
c) Avaliação e Aconselhamento Psicológico para Fabiano e Vitória;
d) Acompanhamento fonoaudiológico para Vitória;
e) Atenção Primária em Psicologia: psicoterapia preventiva para os filhos;
f) Atenção Primária (vacinação) em Medicina para Humanos;
g) Atenção Primária (vacinação) em Medicina Veterinária.

Intervenção Interdisciplinar
Considerando que Fabiano e família pretendem fixar-se na fazenda, durante e após a Assistência Social, seria necessário
a) Avaliação e Projeto de Engenharia, verificando a possibilidade, viabilidade e custos de captação e irrigação do solo;
b) Assistência judiciária para que Fabiano iniciasse ações judiciais para que Fabiano tome posse e se torne o proprietário da fazenda abandonada
c) Orientação e Assistência Judiciária para liberação de financiamento para aquisição de matrizes de gado e caprinos.

Relembrando as definições de Medicina Comportamental e de Qualidade de Vida, uma intervenção possível seria criar uma equipe coesa, que atuasse de forma coesa visando a resolução da crise – incluindo-se nisso o tratamento das diversas doenças, desnutrições e deficiências instaladas – mas também que criasse condições para que cada uma dessas pessoas se tornasse o autor da sua própria história, transformando sua história trágica em uma “comédia romântica” .
Tratar os indivíduos dessa família não significa fazer com que nunca mais tenham nenhuma necessidade ou nenhuma infelicidade. É fazer com que reconheçam seus potenciais, seus recursos individuais. Também é fazer com que conheçam seus direitos e os recursos que a sociedade civilizada e culta coloca à disposição das pessoas que sofrem uma crise.
Finalmente, devemos assumir, como denominador comum para quaisquer intervenções das várias disciplinas ou profissões intervenientes, as diretrizes da Psicologia Positiva. No nosso entender, isso deve começar ser feito a partir da identificação e do desenvolvimento das virtudes de cada um e da família como um todo.

Intervenção Transdisciplinar
Uma associação entre Psicologia Positiva e Medicina comportamental ser denominada Life-coaching é indicada.Sua necessidade fica clara no trecho abaixo:

Certamente esse obstáculo miúdo não era culpado, mas dificultava a marcha, e o vaqueiro precisava chegar, não sabia onde.

Definir quais são os objetivos da família e descobrir quais são os objetivos pessoais de cada membro desta é tarefa, no nosso entender é tarefa fundamental para que estas pessoas deixem, de forma definitivamente, de serem retirantes e, mais ainda, deixem de pensar com a mentalidade própria de retirante.
Definir os objetivos de cada um e ter clareza do valor que cada um dá para seus objetivos é fundamental.
Isto para que as virtudes demonstradas por Fabiano e Sinhá Vitória e também por Baleia (força interior, da coragem, da determinação e da capacidade de resiliência, respeito, ética, companheirismo, para citar algumas) possam ser integralmente aproveitadas de forma a atingir o desenvolvimento autossustentável.

Ou, caro leitor, você teria alguma dúvida da capacidade dessa família?

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² Estamos usado os termos "Condição de Saúde" e "Qualidade de Vida" no sentido estrito das palavras. Neste sentido, para uma pessoa, usa-se o termo Condição de Saúde quando não há presença de doença. Quando alguma doença se faz presente passa-se a usar o termo Qualidade de Vida. (cf. Maximino, 1990)

³ "Pluriprofissional" e "multiprofissional" são sinônimos.

⁴ No teatro existe a tragédia e a comédia. Considerando o personagem principal - protagonista - a primeira se caracteriza pelo que, por mais o protagonista faça, o desfecho será sempre aquele. Na segunda, o protagonista tem autonomia para decidir sobre este ou aquele caminho e, assim, influenciar o desfecho.

(Agradecemos a Giselle M. Porto pela revisão ortográfica e pelas valiosas sugestões.)

Ilustração:
Retirantes (1936)
Óleo de Cândido Portinari

Publicado em 26/05/2009
Atualizado em 26/05/2009